カテゴリー: 野球肘

５月１３日にDr. Akizukiと再会しました。Dr. Akizukiは、MLBサンフランシスコ・ジャイアンツのチーム整形外科執刀医です。何十年も投手のトミージョン手術、インターナルブレス修復術をされています。日本人選手にもされています。私も2019年から20年までDr. Akizuki医師の手術を間横で見学させていただきました。毎週水曜日、朝7時から最後終わるまで見学し、いろいろ教えていただきました。一日５件の手術はされていました。たくさんのトミージョン手術、インターナルブレスによる再建術、SLAP損傷修復術など見学できたことは幸運でした。

Dr. Akizukiは５月１１日から１４日までパシフィコ横浜で開催された日本整形外科学会の外国人講演者の一人に招聘され「Orthopaedic Aspects and Controversies in Baseball in the US」を話されました。

個人的にお話する機会があり、最近の２年間は肘のUCL再建術にはハイブリッド術を採用していることを聞きました。これは従来のトミージョン手術に加え、上からインターナルブレスを当てるものでした。現在ミネソタツインズでプレーしている前田健太選手もこのハイブリッド術を受けました。

MLBとしてトミージョン術後、再再建術が発生していて、それが術後平均3.8年であることでした。あくまでもMLBとしてであり、また術後からの平均年数のことです。全員がそうではありません。ダルビッシュ有選手や大谷翔平選手のことではありません。ただUCL再再建術が発生していることから取り入れられたのがハイブリッド術でした。

私が見学していた2020年まではDr. Akizukiはこのハイブリッド術を採用していなく、むしろ尺骨側にグラフトを通すために横に向けてトンネル開け、加えてアンカーを留めるためにもう一つ上から穴をあけることで骨が崩壊するのではないかと指摘すらしていました。ちなみに上腕骨内側上顆の方は縦に一つの穴を開けてすべてドッキングさせると話していました。

トミージョン術後のMLB現役選手の平均は4.8年と報告されています (Camp 2018)。これもあくまでもMLBとしての平均であり、すべてがそうではありません。

Dr. Akizukiは、MLBの投手は大きな契約となり、ベストの選択が求めらとのことでした。手術の選択は球速で決まるとのことでした。たとえば尺骨神経炎だと小指側にしびれがあったとしても球速は落ちない。しかし尺側側副靭帯が損傷すると球速は落ちる。球団は球威が落ちた投手とは契約しないとのことでした。

最近も大型契約でMLBに挑戦する日本人投手がいます。その際MRIで徹底的に肘の検査があります。検査次第で契約金が変わるほどです。あるいは５年契約ですぐに手術をして残り３年プレーする選択もあるが、そこは選手の選択になります。球団はメディカルの提案に基づて契約をする。あらゆる投手の潜在する障害リスクから回避しようとします。ちなみに現在オークランド・アスレティックスでプレーしている藤波晋太郎選手の肩、肘は完璧だと、Dr. Akizukiは言っていました。彼の体格、球速の潜在能力からはもっと期待できるはずだが、今のところ３回までとのことです。最初に打たれるが次の３回は完璧、あるいは最初の３回は完璧だが、次の回で崩れる。

Dr Akizukiのようなドクターが日本には必要だと思いました。エビデンスを共有し、エビデンスに基づき判断する。SFジャイアンツも投手獲得にはDr. AkizukiのMRIによる診断が不可欠です。このようなドクターと出会えたことは本当に光栄だと思いました。

2006 年から2011年の間にメジャーリーグ（MLB）とその傘下のマイナーリーグ（MiLB） 6球団で肘尺側側副靭帯（UCL）損傷が43 件あった。43件の損傷を4 つの重症度別に分け、追跡調査を行った報告があった（Ford 2016）。

結果は、重症度III の選手8 名はすべてUCL再建術（トミージョン手術）を受け、うち6 名（75％）が競技復帰（return to play: RTP）、しかし5名（63％）の選手が術前と同じレベルまで復帰できた（return to the same level of play or higher: RTSP）。

それに対し重症度IIAあるいはIIB の選手7 名がUCL 再建術を受け、7名すべて（100％）復帰（RTP）で、6 名（86％）はRTSPまで復帰できた。再建術を受けなかった選手28 名のうち、重症度I の4 名すべてはRTSP（100 ％）まで復帰でき、重症度IIAは6 名中5 名がRTSP（83 ％）で、重症度IIBは18 名中17 名がRTSP（94 ％）まで復帰できた。

ベテラン投手

ベテラン投手は、UCL再建術後1年以上のリハビリテーションを要することから、選手生活を失うことを避け保存治療を選択する傾向にあった。保存治療は6 週から8 週を要し、その後の症状によってリハビリテーションを継続するかUCL再建術を選択するかを決定することになる。再建術前のリハビリテーション期間の平均は46 日間であった（Ford 2016）。保存治療後に投球プログラムが再開されるので、RTPにはさらに数週間を要することになる。

初回のUCL損傷であれば保存治療の選択も有効だが、重症度から見分ける必要があるだろう。あくまでもUCL再建術は重症度に関係なくプロ投手としての選択になる。

図は、プロ投手43件のMRIによる肘内側損傷の重症度別と追跡結果。損傷度（Grade）I = 完全な靭帯で浮腫があるもしくは浮腫もない、Grade IIA = 部分損傷、 Grade IIB = 慢性治癒外傷（カルシウム沈着から石灰化）、Grade III = 完全断裂。RTP, return to play（競技復帰）; RTSP, return to same level of play or higher（術前と同じレベルまで復帰）; UCL, ulnar collateral ligament（尺側側副靭帯）（Ford 2016）

肘の遠位部損傷

プロ投手で急性UCL損傷を患った39 名中33 名（85 ％）が保存治療を選択した。最終的には32 名の投手を追跡調査した結果、34 ％（11/32 名）が保存治療による改善がみられずUCL再建術（トミージョン手術）を受けることになった。11 名中9 名（82 ％）が遠位部損傷であった（Frangiamore 2017）。

図はMRIによるUCL損傷度合いと損傷後初期治療。黒で示した量は保存治療の割合で白はUCL再建術（トミージョン手術）の割合。遠位部［尺骨側（Distal Tear）］損傷の選手31% （4/13）が保存治療で復帰、それに対し69% （9/13）の選手は再建術で復帰。損傷重症度（High-Grade Tear）の43% （6/14）が保存治療で復帰、57% （8/14）の選手は再建術で復帰。慢性損傷（Chronic Changes）の84% （16/19）の選手は保存治療で復帰、16% （3/19）の選手は再建術で復帰。遠位部（尺骨側）損傷が重症度（High-Grade& Distal）の選手88% （7/8） は保存治療が経過不良（Frangiamore 2017）。

肘内側遠位部（尺骨側）の安定性が重要

以前のブログでも話したのですが、遠位部（尺骨側）の損傷は近位部（肘側）の損傷に比べ保存治療による経過不良の症例が12.4 倍であった。（Fragiamore 2018）。解剖用屍体を使ったバイオメカニクスの分析からも近位部（肘側）に比べ後方遠位部（尺骨側）が回旋抵抗（外反に対し）に最も安定性に生んでいることを示していた。このことから遠位部（尺骨側）の損傷は致命的になり、投手にとって肘遠位部損傷の保存治療は厳しくなる。MRI 検査でも29 名中UCL遠位部の部分断裂を起こした7 名の選手すべてに多血小板血漿（Platelet-Rich Plasma：PRP）療法を施したが、やはり成績は不良であった（Dines 2016）。

Milking Maneuver Testによる肘屈曲90°において尺骨側に痛みがあるのか、Moving Valgus Stress Testで肘屈曲のどの角度で尺骨側に痛みがでるのかを確かめる必要があるだろう。その上で専門医師によるMRI画像での診断を仰ぐことになるのは間違いない。

尺側側副靭帯（UCL）再建術（トミージョン手術）後平均9.75ヶ月において選手は肘内側に痛みを経験する（Keller 2018）。ブルペンでの投球開始後のことである（Camp 2021）。

ブルペンでの投球は50％から75％の球速制限が設けられているが，感覚的に投球すると制限速度を超えてしまう。たとえば健常な大学生と高校生の投手37 名にスピードガンで最高球速を測定し，自己意識下において最大球速の50％と75％を投げてもらうと、球速はスピードガンで測定したのより有意に速くなる。また投球側の肘にウェアラブル加速度センサー（Motus Global, Rockville Centre, NY, USA）を着用して外反トルクを測定すると、スピードガンでの投球に比べ自己意識下での投球は有意に外反トルクを高くする（Lizzio 2020）。このことからUCL再建術後7–9ヵ月のブルペンでの投球練習はスピードガンで球速を制限する必要がある。

図の●は自己意識下で投げた球速。◯はスピードガンの制限で投げた球速。縦軸が最高球速からの割合（%）。横軸が目標下の最高球速の割合（%）。明らかに自己意識下での投球の方が速い。

図の●は自己意識下で投げた球速。◯はスピードガンの制限で投げた球速。縦軸が肘にかかる最大トルクの割合（%）。横軸が目標下の最高球速の割合（%）。明らかに自己意識下での投球の方がトルク値を上げる。

https://www.drivelinebaseball.com/product/pulse-throw/（Motus Global, Rockville Centre, NY, USA）

UCL（トミージョン）手術後18.5ヵ月ではイニング数、防御率、インニングの四球安打数（WHIP）を手術前・後と比較しても有意差はない。しかし投手は手術後18ヵ月においても100%の投球感覚はない（Dines 2007） 。

トミージョン手術を受けた投手は、前腕筋だけでなく腱板、肩甲骨周辺筋さらにキネティックリンクエクササイズを少なくとも完全復帰するまで行う必要がある。

MLB投手のうち26％が尺側側副靭帯（UCL）再建術（通称トミージョン手術）を受けている。マイナーリーグ（MiLB）投手のUCL再建術は19％であったが、件数からだとMiLBの選手の方が4倍以上である。UCL再建術の87%は投手である。MLB投手の68%が26歳以降にUCL再建術を受けていたの対し、MiLB投手の88%は25歳以下で受けていた（Leland 2019）。

UCL再建術後MLB投手の平均プレー年数4.8年

UCL再建術の復帰率はMLB投手で80%、MiLB投手で69%であった（Camp 2018）。これは手術云々でなく、選手のプロとしての能力（契約）によるものである。UCL再建術後の現役選手の平均年数は、MLB投手で4.8年、MiLBが3.2年であった。これも選手としての契約の違いからである（Leland 2019）。

術後7–9ヵ月でブルペン

プロ野球投手の81％はUCL再建術後2 週目からリハビリを始め、術後5–6ヵ月から最大46 mの遠投を始め，52％の投手は術後7–9ヵ月からブルペンで投球を始める（Camp 2021）。

浅指屈筋、尺側手根屈筋、上腕筋がUCL損傷を最小限

UCL損傷予防に関して浅指屈筋がある（Frangiamore 2018）。浅指屈筋は尺骨隆起内側およびUCL前斜走靭帯に付着し，上腕骨内側上顆までの前方内側関節包に付着している。しかし直接浅指屈筋の腱が内側腕尺関節をまたがっているわけではない。特に第５指と第２指の起始がUCL前斜走靭帯にアプローチしている（Hoshika 2019; Matsuzawa 2020）。浅指屈筋に加えて尺側手根屈筋もUCL前斜走靭帯にアプローチしている（Frangiamore 2018）。もう一つ上腕筋がある。上腕二頭筋の後ろを走行していて、 尺骨に停止していることから前腕回内運動に影響しない。その停止部が尺骨鉤状突起であるためUCL損傷予防に貢献している（Hoshika 2019）。以上この3つに筋腱がUCL損傷を最小限に防ぐことができるかもしれない。

図：浅指屈筋［ Flexor Digitorum Superficialis (FDS)］は尺骨隆起内側および前斜走靭帯（ABUCL）に付着し，上腕骨内側上顆までの前方内側関節包に付着している。尺側手根屈筋 ［Flexor Carpi Ulnaris (FCU)］は鉤状結節（sublime tubercle）と尺骨隆起に付着し，UCLの前斜走靭帯と横走靭帯（OBUCL）および筋線維は横走靭帯付着。上腕筋（Brachialis）は尺骨粗面に広く付着し，鉤状突起（coronoid process）遠位部と鉤状結節（sublime tubercle）および尺骨隆起に付着。（Frangiamore 2018）

致命的な遠位部（尺骨側）損傷

遠位部の損傷が再建術に関係する．（米国）プロ野球投手で遠位部の損傷のうち82％は症状の改善がみられなかった．しかし近位部を損傷した81％は保存治療で症状の改善がみられた．遠位部の損傷は12.4 倍の確立で保存治療による改善は見込まれない（Fragiamore 2017）。

腕尺関節において前斜走靭帯の遠位部が最も肘に対する外反力に抵抗し、腕尺関節の安定に貢献している。従って前斜走靭帯の遠位部で特に後方遠位部（写真のPD: Posterior Distal）が損傷すると外反制動を失うことになる。肘関節が屈曲すればするほど後方遠位部（PD）の貢献は増加し、伸展すればするほど前方遠位部（AD）の貢献が増加（Frangiamore 2017）。このことから前斜走靭帯後方遠位部の損傷は投球動作のコッキング後期に発生する。